ご来店の際はこの様な事をお尋ねしております。また、お忙しくて、ご来店いただけない場合は電話でお尋ねします。 メールの方がご都合が宜しい場合は、このままメール送信出来る様にしてあります。 （メールの場合　※印　のところは必ずご記入の上、書けるところだけで結構ですので、ご記入の上、送信ください）

1.お名前 ※必須です。
2.Email ※ メールでのご相談の方は必須
3.お電話番号 ※ 必須です。
4.住所 ※ 必須です。
5.性別

※ 必須です。
6.ご年齢 ※ 必須です。
7.今一番、お悩みの症状はどの様な事ですか？ いつ頃からですか？病院での受信はされましたか？※ 必須です。
8.過去に病気をされたことがありますか？現在はどの様な状態でしょうか？現在も治療中の場合、現在はどの様な治療をされているのでしょうか？
9. 現在、服用中のお薬はございますか？
10.身長・体重 身長 （センチ） 体重 （キロ）
11.冷えやのぼせはいかがですか
12.汗はいかがですか？
13.睡眠は？
睡眠時間は大体 時間
14.胃腸の調子は？
15.お通じは如何ですか？
16.こんな事が気になりませんか？
１７、 舌の状態をお尋ねします。
"舌？"って思われるかもしれませんが、漢方では、舌を見て体質を見極める"舌診"という診断学が確立されています。体質を見極める上で、とても大切です。 ｢正常な舌｣の写真を参考にあてはまるものをすべてチェックしてください。 あなたの状態に近いものを選んでください。
１７-1：舌の色は？　（表面に苔がついている場合は周辺の色を見て下さい）
  薄く赤みがかかり、鮮やかなピンク色 白っぽいピンク色 濃い赤色 紫がかっている紫の小さな斑点がある
 

１７－２：　舌の苔の状態は？ （どちらかに当てはまる場合のみチェックしてください。白い苔が薄くついているのは正常です）
 

１７－３：下記の舌に当てはまる場合はチェックしてください。
  舌自体が赤い ひび割れている 舌の裏側の静脈がうっ血していて、太い
 

★ 女性にお尋ねします。
１８、出産経験はございますか？

年前

１９、妊娠経験はございますか？

2０. 生理の周期はいかがですか？

生理の周期は 日

2１ 生理の出血は？

２２ 、月経の期間は大体何日間ですか？ 日
２３. 生理痛は？

2４、経血の状態は如何ですか？
２５、生理前後の状態をお尋ねします。
 

最後にEmailアドレスが正確に入力されているか、送信前にもう一度ご確認ください。
お返事は、なるべく２～３日以内にお送りできるようにいたしますが、状況により少し遅くなる場合もあります。
その際には、申し訳ございませんが、お許しください。
お急ぎの場合は、山王けやき薬品　飯田　までお電話いただくほうが良いかも？？
メールに電話欲しいでもOKです。
TEL 018-866-0770 お客様のご都合をお聞きし、折り返しのお電話をいたします。